2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн




Название2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн
страница4/24
Дата конвертации14.02.2013
Размер4.15 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

Определение

Бронхиолит - это воспалительно-обструктивное заболевание мельчайших бронхов и бронхиол. Клинически оно определяется как заболевание с хрипами, вызываемое вирусной или бактериальной инфекцией, приводящей к воспалению мельчайших дыхательных путей. В клинических исследованиях оно часто определяется как первый эпизод Giemens у ребенка в возрасте до 24 месяцев с признаками вирусной инфекции.


Эпидемиология

В более чем 50% случаев бронхиолит вызывается RSV. RSV во всем мире считается инфекцией дыхательных путей грудных и маленьких детей, представляющей основную причину поступления детей грудного возраста в больницы. RSV инфекции возникают в средней Европе в виде ежегодных эпидемий в зимние месяцы. В Германии пик частоты по времени приходится с ноября по март, в зависимости от сезона случаи заболевания могут встречаться уже в сентябре и продолжаться по июнь. В современном эпидемиологическом исследовании количество амбулаторно пролеченных детей по поводу RSV оценивается в 183.000/в год. В этом популяционном исследовании ежегодное количество госпитализаций по поводу RSV у детей до 3 лет в Германии оценивается в 26.500, частота RSV госпитализаций у детей младше 3 лет оценивается в 1117/100.000. Эти результаты несколько выше, чем частота ежегодных RSV-госпитализаций среди детей до 2 лет (725/100.000) установленная в популяционном исследовании области Киля.

Благодаря относительной защите очень мало детей в возрасте младше 1 месяца инфицируются RSV. Затем величина инфекций скачкообразно увеличивается, достигая наивысших значений на 3 и 4 месяцах жизни. Заражение RSV довольно высоко и происходит быстро, и до конца 2 года жизни почти каждый ребенок переносит RSV инфекцию.

Иммунитет к RSV не полный, часты реинфекции и в настоящее время развивающиеся в тот же сезон.

RSV передается и нозокомикально, главным образом через обслуживающий персонал и врачей.

Нозокомикальные RSV инфекции дают относительно высокую смертность, особенно у детей с основным сердечным заболеванием.

В исследовании ESPED во всех педиатрических отделениях интенсивной терапии за промежуток времени 2,5 года было выявлено 289 детей младше 4 лет с RSV-заболеваниями, связанными с проведением интубации. 20 из них умерло, из которых 12 были недоношенные, у 8 имелся порок сердца, у 10 бронхопульмональная дисплазия (BPD) и у 10 множественные пороки развития. 14 умерших детей были инфицированы нозокомикально.


Вирусные возбудители бронхиолита

RSV ответственно за 45-75% бронхиолитов в грудном возрасте, менее часто это связано с вирусами параинфлюецы 1-3 (14-33%), аденовирусами (3-10%), вирусами инфлюенцы (5-8%), риновирусами (3-8%), а также метапневмовирусами, энтеровирусами и Mycoplasma pneumoniae. У детей с пневмонией (50%), бронхитом (10-30%) и стенозирующим ларинготрахеитом (Krupp-Syndrome) (10%) RSV встречается реже.

Во время сезона RSV чаще всего поддаются выделению два штамма вируса RS (A и B), однако от сезона к сезону преобладают меняющиеся подтипы. Штаммы отличаются в основном по антигенной структуре G-поверхностных протеинов. Другие поверхностные протеины очень похожи. Так штаммы А и В дают 90% соответствие по протеиновой структуре F-протеинов. Антитела, такие как Palivizumab, направленные против F-протеинов, считаются перекрестно-активными, то есть они действенны против различных штаммов.

Группы риска

Дети с основными заболеваниями такими, например, как иммунодепрессия, недоношенные, дети с бронхо-пульмональной дисплазией или заболеваниями сердца обладают несколько повышенным риском заболеть RSV- инфекцией с тяжелым течением. Кроме того, риск считается повышенным у грудных детей мужского пола, грудных детей, имеющих братьев и сестер, посещающих детские учреждения, с экспозицией к сигаретному дыму, со стесненными жилищными условиями и низкими социально-экономическим статусом.

Путь инфекции

Распространение RSV происходит путем капельной инфекции и через контакт с дыхательным секретом, как грязевая инфекция. Время инкубации составляет 3-6 дней.

Как правило, инфицирование начинается через 1 день после заражения, то есть еще до начала симптомов.

Длительность инфицирования различная: у иммунокомпетентных взрослых она составляет до 7 дней, у новорожденных и недоношенных с тяжелыми RSV инфекциями до 4 недель. Иммуносупримированные могут выделять RSV до нескольких месяцев после инфекции RSV.

· На поверхностях вирус остается инфекционным до 6 часов, и до 30 минут на носовых платках и тканях.

Молодые люди и взрослые могут статься асимптоматичными или симптоматичными переносчиками. RSV часто заносится в семью одним из братьев или сестер школьного возраста.

Патофизиология

Входными воротами для RSV служит респираторный эпителий верхних дыхательных путей. RSV-инфекция может проявляться как ринит, фарингит, трахеобронхит или средний отит, или распространяться в нижних дыхательных путях и там вызывать бронхиолит или пневмонию.

У первых возникает воспаление перибронхиальной ткани с образованием отека подслизистой и адвентиции, а также чрезмерное выделение слизи. В тяжелых случаях развиваются некрозы респираторного эпителия, которые усиливают обструкцию мелких бронхов и могут привести к образованию пробки. Через механизм «air traspping» (захват воздуха), при котором во время инспирации воздух может попадать в дистальные отделы легких, а при экспирации плохо проникает через вентильный механизм, возникает перерастяжение легочной ткани. И как следствие, возможно развитие ателектазов при полной абсорбции воздуха из полностью заложенных участков легких. Грудные дети по причине относительно маленьких дыхательных путей особенно подвержены обструкции.

Клиническая картина

После продромальной стадии с кашлем и насморком проявляется бронхиолит с хрипами и слабой лихорадкой, а также, в зависимости от степени тяжести, проблемами с питьем, тахипное и диспное. При обследовании выявляются интер- и субкостальные втяжения, перерастянутая грудная клетка и иногда цианоз. При аускультации могут быть слышны экспираторные хрипы и удлиненный выдох.

Апное, особенно у маленьких грудных детей, может оказаться первым клиническим признаком бронхиолита.

Гипоксемия (<95% насыщения кислородом) часто может быть установлена с помощью пульсоксиметрии. При соответствующей клинике диагноз RSV-бронхиолита у грудного ребенка во время RSV-сезона устанавиливается с большой вероятностью.

Радиологические изменения легких при бронхиолите вариабельны и проявляются перерастяжениями легких, перибронхиальными уплотнениями и редкими ателектазами.

Специфическая диагностика

Так как кроме, вряд ли получившего широкое применение, рибаверина, нет никакой антивирусной терапии, то возникает вопрос, нужно ли и когда проводить лабораторное подтверждение RSV. В одном из системных обзорных исследований оказалось, что это ни коим образом не оказывает влияния на терапию и клинический исход RSV заболевания. Возможно раннее выявление детей инфицированных RSV особенно важно в госпиталях. Раннее тестирование, подключамая когортизация и проведение мероприятий по инфекционному контролю (см. ниже) за RSV-положительными пациентами препятствуют появлению нозокомикальных инфекций. Путем этиологического отграничения от бактериальных инфекций можно избежать ненужного назначения антибиотиков и снизить дополнительные расходы. При тяжелых RSV-заболеваниях выделение вируса с помощью положительного антигенового теста является предпосылкой для назначения рибоварина.


Выявление вируса

Для выявления RSV необходимо получить секрет из назофаринкса.

Из секрета назофаринкса, получаемого с помощью метода смыва, вирус выделяется лучше, чем из мазка носовой полости.

Иммунологическими методами, например, ELISA («enzyme-linked immunosorbent assay») или иммунофлюоресцентного методов, антиген RSV можно выявить с помощью моноклональных антител с чувствительностью и специфичностью 90-95% . Выявление RSV-антигена методом ELISA является быстрым тестом осуществляемым и на практике с предоставлением результатов в течение 15-30 минут.

RSV-клеточная культура в основном проводится для контроля качества других методов выделения. PCR (реакция полимеризации цепей) до сих пор рутинно не применялась. Благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в будущем она может стать альтернативой клеточной культуре.


Терапия

Эффективность дорогого ингаляционного лечения острого RSV- бронхиолита виростатиком Ribavarin до сих не имеет достаточных подтверждений. Ингаляция исходного раствора 60 mg Ribavarin/ml проводится с помощью генератора аэрозолей 2 раза 2 часа через eine Haube.

Так как имеется существенная озабоченность в отношении потенциальной мутагенности, то это затрудняет применение ингалятивного рибаварина в практике.

Он должен приберегаться для пациентов высокого риска с тяжелейшим течение RSV- инфекции. При RSV- инфекциях у иммунносупримированных пациентов, например, после транплантации стволовых клеток, сегодня рибаварин отчасти применяется внутривенно.

Рекомендация. Широкое применение рибаварина при недостаточном проявлении эффективности и высокой стоимости может не рекомендоваться, применение у пациентов с существенными предсуществующими заболеваниями или у тяжело пораженных пациентов может проводиться после взвешивания всех за и против врачом.


Симптоматическое лечение

Мероприятия при стационарном лечении RSV- бронхиолита :

- «Minimal handling»

- Клиническое наблюдение

- Мониторинг (насыщение кислородом, частота сердечных сокращений)

- Дача кислорода (увлажненного, подогретого) при насыщении кислородом ниже 92% , с капиллярным контролем pCO2

- Очищение назофаринкса с помощью назофарингеального отсасывания, снижающие отек капли в нос, промывание носа 0,9% NaCl

В зависимости от степени тяжести дополнительно применяется:

интубация и искусственное дыхание,

достаточное поступление жидкости, иногда внутривенно,

Прекращение приема пищи через рот только при тяжелой симптоматике.

Оксигенация и искусственное дыхание

Рекомендация. Начиная с насыщения кислородом <92% должен даваться подогретый и увлажненный кислород, при этом необходим контроль СО2 в капиллярах. Перед проведением интубации и интратрахеального искусственного дыхания должна быть сделана попытка с помощью CPAP-глотка обеспечения достаточной вентиляции.

Снижение сопротивления дыхательных путей верхнего дыхательного тракта

Оно обуславливает клиническое улучшение и снижение потребности в кислороде у детей с острым бронхиолитом. Этого можно достичь путем назофарингеального отсасывания, простого с отсутствием побочных эффектов мероприятия. Клинический опыт показывает, что также при даче снижающих отек носовых капель, содержащих a-адреноэргетики, особенно перед кормлением, можно получить клиническое улучшение, даже если в отношении этого и нет никаких контролированных клинических исследований.

Рекомендация. Назофарингеальное отсасывание и применение уменьшающих отек носовых капель, снижающих сопротивление верхних дыхательных путей, могут быть рекомендованы для терапии острого бронхиолита. Обычно эти мероприятия проводятся перед применением других терапевтических средств.

b-2 миметики

В системных обзорных исследованиях и метаанализах нельзя найти какого-либо заключительного свидетельства, которое бы однозначно поддерживало эффективность b-2 миметиков в лечении острого бронхиолита. В одном из метаанализов 5 проведенных исследований амбулаторно пролеченных пациентов с бронхиолитом не было выявлено никакой эффективности b-2 миметиков по сравнению с плацебо в отношении снижения направления в госпиталь или улучшения физиологических параметров. Метаанализ исследований стационарно пролеченных пациентов провести не удалось из-за значительного методологического различия публикаций. Отдельные исследования сообщают об ухудшении клинических оценок и дыхательно-физилогических параметров.

Рекомендация. b-2 миметики обычно не рекомендуют для лечения острого бронхиолита. У детей с другими причинами обструкции дыхательного тракта (BPD, рецидивирующие хрипы, бронхиальная астма) может быть сделана попытка лечения бронходилататорами под клиническим и пульсоксиметрическим контролем. При отсутствии клинического улучшения (уменьшение частоты дыхания и втяжений, улучшение насыщения О2) попытка должна быть прекращена. Должна учитываться возможность клинического ухудшения.

Ингаляция эпинефрина

В современном метаанализе 14 контролированных исследований не было выявлено никакого достаточного действия ингалятивного эпинефрина в стационарном лечении бронхиолита. Ни улучшения клинических параметров, ни укорочения времени лечения не было обнаружено. Только в отдельных контролированных клинических исследованиях у амбулаторных пациентов удалось продемонстрировать существенное улучшение физиологических параметров дыхания (снижение сопротивления в основном верхних дыхательных путей) и значительное улучшение клинических параметров, как в отношении эпинефрина по сравнению с плацебо, также и эпинефрина по сравнению с b-2 миметиками. Действие ингалятивного эпинефрина при этом в основном связывалось со снижением сопротивления дыхательных путей верхнего дыхательного тракта.

Рекомендация. Применение ингалятивного эпинефрина широко не может рекомендоваться для лечения острого бронхиолита на основании недостаточности доказательств. Контролированная попытка терапии может быть взвешена в отношении тяжелого бронхиолита, когда например необходимо непосредственно избежать интубации.

Кортикостероиды

В недавно проведенном метаанализе 13 контролированных исследований по применению системных кортикостероидов не было обнаружено никакой действенности по сравнению с плацебо в острой фазе бронхиолита в укорочении сроков госпитализации или клиническом улучшении. Результаты этого метаанализа следует рассматривать прежде всего на фоне большой гетерогенности дизайна исследований. Подгрупповой анализ, например, только RSV-положительных бронхиолитов или детей на первом году жизни, оказался невозможным по причине малого количества случаев. Имеются указания на действенность на ранних стадиях заболевания. В отдельных клинических исследованиях и более старом метаанализе была установлена эффективность при тяжелых течениях бронхиолитов (с искусственным дыханием).

Рекомендация. Системные или ингаляционные кортикостероиды обычно не должны рекомендоваться для лечения острого бронхиолита. У детей с ранее имеющейся бронхиальной гиперреактивностью (BPD, рецидивирующие хрипы, бронхиальная астма), а также при тяжелых течениях можно взвешивать применение стероидов для лечения острого бронхиолита.

Профилактика

Целью профилактики RSV должно быть снижение общей заболеваемости и смертности. Наибольшее значение отводится общим гигиеническим мероприятиям, направленным на предотвращение инфекции. Кроме того, существует возможность пассивной RSV-иммунопрофилактики Palivzumab. Активная вакцинация RSV до сих отсутствует. Прежде всего, целью превентивных мероприятий являются дети с высоким риском тяжелых RSV-заболеваний, так как они, с одной стороны, чаще заболевают тяжелыми RSV-инфекциями, а с другой стороны, чаще всего по причине их основных заболеваний несут большую нагрузку в связи с заболеванием и частыми госпитализациями. Другой важной задачей профилактики является предотвращение нозокомикальных RSV-инфекций, составляющими большую часть наиболее тяжелых RSV-инфекций.

Общие мероприятия

Для профилактики RSV-заболеваний у детей с повышенным риском тяжелых RSV-инфекций служат :

1. Предотвращение экспозиции к сигаретному дыму,

2. Грудное вскармливание

3. Предотвращение экспозиции к RSV путем:

- тщательного мытья рук персонала контактирующего с инфекциями дыхательных путей

- избегание окружения с высокой экспозицией к RSV (детские сады и ясли, большие собрания персонала) во время сезона RSV.

Профилактика нозокомикальных инфекций в больницах

Для этого проводятся следующие мероприятия:

- Ранее тестирование на RSV при клиническом подозрении на RSV и планируемый прием в стационар,

- Когортизация RSV-положительных в больницах,

- Перед переводом контроль данных антигенов (из-за продолжительности выделения)

При близком контакте с больным обращать внимание на:

- Дезинфекцию рук

- Ношение халата

- Одноразовых перчаток,

- Защиту рта

- Защиту носа

- Поверхностную дезинфекция

Заключение

В терапии бронхиолита должны последовательно применяться хорошо подтвердившие свою эффективность симптоматические мероприятия: «minimal handling», клиническое и пульсоксиметрическое наблюдение, очищение назофаринегеальных дыхательных путей, достаточное поступление жидкости. В зависимости от тяжести заболевания бывает необходимо проводить ограничения в приеме пищи, своевременное вспоможение дыханию с помощью CPAP, но очень редко интубацию и искусственное дыхание. Возможно применение бронходилататоров, стероидов и Ribavarin в рамках попыток лечения по специальным показаниям, широкое применение этих препаратов при RSV-бронхиолите не рационально. У детей с риском общие инфекционно гигиенические мероприятия по предотвращению RSV-инфекции очень просты, экономичны и рациональны. Инфекционно гигиенические мероприятия и последующая когортизация могут также способствовать профилактике протекающих с высокой морбидностью нозокомикальных инфекций. Пассивная иммунопрофилактика с Palivizumab по предотвращению тяжелых RSV-инфекций ограничена по эффективности и рекомендуется преимущественно для недоношенных <28 SSW, новорожденных с бронхопульмональной дисплазией и для детей с гемодинамически значимыми пороками сердца.


1.3 ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

  • общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации — ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);

  • локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые: укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);

  • инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы;

  • кашлем;

  • дыхательной недостаточностью.

Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15—20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.

Этиология. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10—20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3—7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20—45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

Частые причины пневмонии в различном возрасте

Возраст

Бактериальные

Вирусные

Другие

Новорожденные

Стрептококки группы В, бактерии кишечной группы

ЦМВ, вирусы герпеса,

энтеровирусы

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

4-16 недель

Staphylococcus

aureus,

Haemophilus

influenzae, f

Streptococcus

pneumoniae

ЦМВ, PC вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа

Chlamydia trachomatis, U.

Urealyticum

До 5 лет

S. pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, стрептококки группы А

PC вирус, аденовирус, вирус грипп




После 5 лет

S. pneumoniae, H. inluenzae

Вирус гриппа, ветряная оспа

Mycoplasma pneumoniae,










Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila



  • В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.

  • Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.

  • В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.

  • У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.

  • У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.

  • Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).

  • Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой - бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.

  • Вирусная пневмония - редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.

Классификация пневмоний у детей:

  • Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.

  • Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.

  • Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.

  • Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:

  • больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза;

  • пневмония протекает с осложнениями.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.

Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру. ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких. Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно. В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу. Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6—8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

  • кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;

  • водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

Диагностика острых пневмоний


Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний, принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные изменения в легких чаще появляются позже.

Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

  1. Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции, имеется:

    • учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 — 12 мес., 40 в минуту у детей 1 — 4 лет);

    • втяжение межреберий;

    • стонущее (кряхтящее) дыхание;

    • цианоз носогубного треугольника;

    • признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии.

Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и направлять их в стационар

  1. Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:

    • температура 38° C дольше 3 дней;

    • локальные физикальные признаки пневмонии;

    • асимметрия хрипов,

то следует предположить наличие пневмонии.
Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию; при невозможности ее проведения — назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности

  1. Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:

    • асимметрия хрипов;

    • «воспалительная» гемограмма,

этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.

  1. Если у ребенка фебрильная температура в течение 1—2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).

Лечение


Пневмония — инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного — назначение антибиотиков.


Показаниями к госпитализации являются:

  1. Умеренный или тяжелый респираторный дистресс

  2. Недостаточность ответа на пероральные антибиотики

  3. Невозможность приема дома антибиотиков per os из-за рвоты или плохого самочувствия

  4. Долевые уплотнения более чем в одной доле

  5. Иммуносупрессия

  6. Эмпиема

  7. Абсцесс или пневматоцеле

  8. Лежащие в основе сердечно-легочные заболевания (например, бронхолегочная дисплазия или легочная гипертензия).

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

  • антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;

  • первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);

  • макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;

  • показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;

  • пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;

  • при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;

  • после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Рекомендованная антимикробная терапия для специфических патогенов




Другие виды лечения


  • Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.

  • Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет

  • 140—150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.

  • В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.

  • Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа — продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей, стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам, агранулоцитоз, синдром Рея и др.).

Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:

  • температура тела выше 39°С;

  • плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль и др.);

  • повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной нервной системы или хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;

  • выраженная централизация кровообращения.

При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия лица, чувство жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30—32°С. После обтирания ребенка не следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3—4 раза.

При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол, тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг. Препарат дают ребенку не чаще 2—3 раз в сутки.

  • Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея, высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).

  • Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития агранулоцитоза, поражения почек.

  • Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в настоящее время исключен и амидопирин.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота — 1 мг/кг; дибазол — 0,1мг/кг; папаверин — 1 — 2 мг/кг. При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу парацетамола.

При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства.

Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель. Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим средствам.

Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты, содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм действия ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное действие, способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической целостности клеток респираторного тракта.

Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина — бромгексин, бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных изменений в легких.

Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них — эвкабал, мукалтин.

Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим препаратам.

Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.

Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в настоящее время не используются.

  • Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.

  • В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке.

Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса витаминно-минеральных препаратов. У часто болеющих детей полезен курс ИРС-19 или рибомунила.

Профилактические меры включают:

  • проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;

  • рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;

  • предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);

  • профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от необоснованного назначения антибиотиков).



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

Похожие:

2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconПлан занятий по нервным болезням
Нейроинфекции – менингиты, энцефалиты, арахноидиты. Демиелинизирующие заболевания нервной системы. Медленные нейроинфекции
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconАтомно-молекулярное учение и его законы
Химия наука о веществах, изучающая их состав, строение, свойства, а также превращения веществ, на сопровождающиеся изменением состава...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconС «волхоши»
Театр один из самых доступных видов искусства, который позволяет решать многие актуальные проблемы педагогики и психологии, связанные...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconПредставление знаний в информационных системах Вопросы и ответы
Ответ: Возникновение проблемы интеллектуализации вычислительных машин обусловлено, с одной стороны, развитием исследований по направлению...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconПлан работы гимназии по профилактике правонарушений на 2010-2011 учебный год
Согласование планов совместной работы с одн рувд василеостровского района на учебный год
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconКогда я был ребенком восьми лет, в доме, в котором жила наша семья произошел любопытный инцидент. Это был залив Мосмэна, одн из многих живописных углублений
Сиднея, они учились там, гребли или плыли шесть миль туда и обратно каждый день, как правило, возвращаясь домой к вечеру. В этот...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconА. В. Гостенков Министр иностранных дел Австро-Венгрии А. Л. Эренталь и его архив Конец XIX- начало XX в в истории международных отношений ознаменовался кризисами, приблизившими великие державы к роковому 1914 г. Одн
Боснии и Герцеговины граф Алоис Леха Эренталь. Недавняя публикация его архива2, более ранние издания австро-венгерских документов,...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconС последующим его развитием в процессе разработки самого программного продукта. Основное достоинство хорошего интерфейса пользователя заключается в том, что пользователь всегда чувствует, что он управляет программным обеспечением, а не программное обеспечение управляет им
«громоздким», будем использовать в дальнейшем вместо него аббревиатуру ucd. Эта технология, кроме всего прочего, предполагает как...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн icon12 Тушение пожаров на морских и речных судах Начало второй половины XX столетия и особенно 70-80-х годов отмечено интенсивным развитием судоходства и
Начало второй половины XX столетия и особенно 70-80-х годов отмечено интенсивным развитием судоходства и судостроения. Только за...
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн iconФедеративной Республики Германии между развитием музеологии, сокращением государственных дотаций и усилением маркетинговых тенденций Маркус Вальц
Современные музеи Федеративной Республики Германии – между развитием музеологии, сокращением государственных дотаций и усилением...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©tnu.podelise.ru 2013
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница