Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа




НазваниеКлинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа
страница1/5
Дата конвертации25.04.2013
Размер0.62 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5



На правах рукописи


КОВАЛЕНКО

Александр Николаевич


КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БРЮШНОГО ТИФА


14.01.09 – инфекционные болезни

14.03.02 – патологическая анатомия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учре­ждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская ака­демия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ академик РАМН

доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович

доктор медицинских наук профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Моисеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение выс­шего профессионального образования «Санкт-Петербургский государствен­ный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 20 сентября 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 215.002.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 29 апреля 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Брюшной тиф относится к распро­страненным, в ряде случаев тяжело протекающим заболеваниям, приводя­щим к значительному экономическому и социальному ущербу во многих странах мира. В развитых странах во второй половине ХХ в. произошло существенное уменьшение заболеваемости в результате целенаправленных санитарно-противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприя­тий, но болезнь остается серьезной проблемой здравоохранения в разви­вающихся странах. Длительность стационарного лечения, поражение мно­гих органов и систем организма, развитие тяжелых осложнений и рециди­вов, а в ряде случаев – и летальных исходов, ставят брюшной тиф в ряд ак­туальных инфекций. По современным оценкам в мире ежегодно регист­рируется 16–21 млн новых случаев инфекции и 200–600 тыс. летальных исходов, связанных с брюшным тифом [Parry C.M. et al., 2002; Crump J.A. et al., 2004; Pegues D.A. et al., 2010].

В Российской Федерации заболеваемость брюшным тифом носит спорадический характер (показатели заболеваемости в первое десятилетие XXI в. около 0,1 на 100 тыс. населения). Подъем заболеваемости в послед­ние годы произошел в городах с наибольшим числом людей, выезжавших в эндемичные по брюшному тифу регионы (полуостров Индостан, Юго-Восточная Азия и др.), а также мигрантов из Средней Азии и Закавказья, прежде всего в Москве и Санкт-Петербурге. Увеличение числа больных брюшным тифом в этих мегаполисах произошло и среди местного населе­ния, относящегося к социально неблагополучным группам населения [Ма­рамович А.С. и соавт., 2006; Жебрун А.Б. и соавт., 2009]. Периодически отмечаются и групповые вспышки брюшного тифа [Мефодьев В.В., 2003].

Существует мнение, что во второй половине XX в. произошел пато­морфоз брюшного тифа. Облегчение тяжести заболевания обосновывали действием социальных факторов, приведших к повышению неспецифиче­ской резистентности организма человека, созданию иммунной прослойки в результате вакцинации населения в эндемичных регионах, изменением биологических свойств возбудителя, а также с применением антибактери­альной терапии [Бунин К.В. и соавт., 1976; Белозеров Е.С. и соавт., 1978].

Эти обстоятельства вместе с резким снижением смертности от брюшного тифа привели к мнению о том, что заболевание перестало быть проблемой как в эпидемиологическом, так и в клинико-терапевтическом отношении. Изучение проявлений заболевания в период войны в Афгани­стане [Иванов К.С., 1985–2004; Волжанин В.М., 1993–2004; Ля­шенко Ю.И., 1994] и во время эпидемических вспышек в Таджикистане и Киргизии [Рафиев Х.К., 2003; Жолдошев С.Т., 2003] поставило под сомне­ние представление о более легком течении «современного» брюшного тифа. Имеются многочисленные сообщения о тяжелом течении болезни в странах Юго-Восточной Азии и полуострова Индостан [Parry C.M. et al., 2002; Bhan M.K. et al., 2005].

Полиорганность поражений, присущая брюшному тифу, проявляется в полной мере при тяжелом течении заболевания, приводя к развитию функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем. Вместе с тем данные о непосредственных причинах смерти и осложнениях, выявленных у погибших от инфекции больных, относятся преимущест­венно к первой половине XX в. и не всегда базируются на детализирован­ных патологоанатомических исследованиях [Дерман Г.Л. и соавт., 1933; Аничков Н.Н. и соавт., 1935; Вальдман А.А., 1937]. Кроме того, ряд поло­жений нуждается в пересмотре с точки зрения современных представлений о критических состояниях. Многие вопросы патогенеза и патоморфогенеза болезни не могут считаться вполне решенными или требуют переосмыс­ливания с современных методических позиций.

На протяжении десятилетий хлорамфеникол (левомицетин) оста­вался стандартом антимикробной терапии брюшного тифа. Во второй по­ловине XX в. широко применялись также ампициллин и ко-тримоксазол, что привело в 1990-х гг. к развитию повсеместной резистентности к ним. Глобальное распространение устойчивых сероваров возбудителя брюш­ного тифа (Salmonella enterica серовар Typhi, допустимое сокращение S. Typhi) стало основным препятствием применения этих лекарств. По­этому к настоящему времени препаратами выбора этиотропной терапии стали фторхинолоны. Однако в начале XXI в. появились сообщения о сни­жении и их терапевтической эффективности [Dashti A.A. et al., 2008; Mah­mud A.K. et al., 2008]. Следовательно, в настоящее время складывается си­туация, в которой имеется реальная угроза появления брюшного тифа, не поддающегося терапии известными антимикробными препаратами.

В связи с изменяющейся резистентностью S. Typhi к антибиотикам актуально совершенствование этиотропной терапии. Сравнение эффек­тивности применения препаратов из групп цефалоспоринов и фторхиноло­нов до настоящего времени в отечественной литературе не нашло доста­точного отражения. Необходима оптимизация подходов к антибактериаль­ной терапии брюшного тифа в условиях роста лекарственной резистентно­сти возбудителя и недостаточной эффективности антибиотиков.

Таким образом, проблема совершенствования клинической и патоморфологической диагностики брюшного тифа, а также антимикроб­ной терапии инфекции представляется актуальной для современного науч­ного и практического учения об инфекционных болезнях и патологической анатомии.

Цель исследования. На основании комплексной клинико-морфологической характеристики современного течения брюшного тифа и результатов антибактериальной терапии разработать стратегию ведения больных с брюшным тифом.

Задачи исследования

1. Сравнить клинические проявления современного брюшного тифа в условиях спорадической заболеваемости и в период эпидемической вспышки.

2. Изучить структуру и характер осложнений, возникающих у больных при спорадической заболеваемости и во время эпидемической вспышки брюшного тифа.

3. У больных с летальным исходом брюшного тифа сопоставить характер осложнений и непосредственных причин смерти в зависимости от проводившейся терапии.

4. По данным анализа патоморфологических проявлений у умерших от брюшного тифа уточнить характер воспалительных клеточных реакций в патогенезе болезни.

5. На основании изучения применения антимикробных препаратов разных фармакологических групп обосновать этиотропную терапию брюшного тифа.

Научная новизна исследования

Определена оптимальная стратегия ведения больных брюшным ти­фом, направленная на купирование основных клинических проявлений за­болевания с учетом клинико-морфологических особенностей современ­ного течения болезни и анализа эффективности применения антимикроб­ных препаратов.

Дана характеристика современного течения брюшного тифа при спо­радической заболеваемости и во время эпидемической вспышки. Преобла­дали среднетяжелое (75,9 % при спорадической заболеваемости и 65,1 % во время эпидемической вспышки) и тяжелое (21,0 % при спорадической заболеваемости) течение с ярким проявлением основных синдромов забо­левания у большинства больных. Выявлены практически все известные ос­ложнения брюшного тифа, в том числе при спорадической заболеваемости перфорация брюшнотифозных язв (1,9 %) и кишечное кровотечение (6,4 %). Свойственные «классическому» заболеванию неспецифические гнойно-воспалительные осложнения (абсцессы, флегмоны, остеомиелит и пр.) после введения в терапию антибактериальных средств установлены у небольшого числа больных (3,1%). Изменения периферической крови ме­нее выражены, чем в доантибиотический период: отсутствует лейкоцитоз в первые дни болезни, в разгар инфекции при сохранении анэозинофилии не выявляется лейкопения менее 3×109/л, при среднетяжелом и тяжелом тече­нии наблюдается анемия, а у реконвалесцентов выявлен лимфомоноцитоз.

Сравнительное изучение патоморфологических проявлений за полу­вековой период позволило установить одновременное наличие нескольких осложнений (пневмония, инфекционно-токсический шок, перфоративный перитонит, кишечное кровотечение и др.) у умерших от брюшного тифа. После начала лечения антибиотиками в структуре осложнений, выявлен­ных при наступлении летального исхода, уменьшилась частота пневмонии с 74,2 до 51,8 %. Одновременно возросла доля инфекционно-токсического шока с 25,8 % до 51,8 %. Непосредственной причиной смерти пациентов с брюшным тифом явились инфекционно-токсический шок (31,7 %), пнев­мония (28,6 %), перфоративный перитонит (26,2 %) и сепсис (8,7 %). Ус­тановлено одновременное наличие различных структурных изменений лимфатических образований кишечника (мозговидное набухание, некроз пейеровых бляшек, стадия очищения язв и т.д.) у большинства умерших (95,2 %). Этиотропная терапия способствовала уменьшению доли погиб­ших от пневмонии.

В клеточном составе инфильтратов пейеровых бляшек, мезентериальных лимфатических узлов и печени преобладали макрофаги (CD68+ клетки), обнаружено подавление В- и Т-зависимого иммунного ответа. Установлена роль повреждения дендритных клеток (CD23+) в развитии патологических изменений.

Применение цефалоспоринов III поколения в ранние сроки болезни привело к более быстрому прекращению лихорадки (в среднем 4 суток), уменьшению частоты развития осложнений, острого бактериовыделения и сократить продолжительность стационарного лечения больных брюшным тифом до 25 суток.

Практическая значимость

Представление о клинико-морфологических проявлениях современ­ного течения брюшного тифа и анализ эффективности применения анти­бактериальных препаратов позволили сформулировать новую стратегию в лечении больных брюшным тифом, направленную на скорейшее прекра­щение клинических проявлений заболевания, уменьшение частоты ослож­нений, рецидивирующего течения и длительности стационарного лечения.

Количественные оценки диагностической значимости клинических и лабораторных признаков современного брюшного тифа, а также его ос­ложнений позволяют своевременно дифференцировать данную инфекцию в группе заболеваний со сходной клинической картиной.

Установлено одновременное поражение лимфатического аппарата кишечника, относящееся к различным морфологическим стадиям (моз­говидного набухания, некроза пейеровых бляшек и др.), что необходимо учитывать в диагностике возможных ранних кишечных осложнений брюшного тифа, проведении комплексной этиотропной и патогенетиче­ской терапии, а также при патологоанатомическом исследовании.

Определена оптимальная по составу панель иммуногистохимических маркеров, которые должны использоваться при диагностике поражения лимфатического аппарата кишечника и печени у больных брюшным ти­фом.

Обосновано применение цефалоспорина III поколения (цефтриак­сона) в ранние сроки болезни для достижения наилучшего терапевтиче­ского эффекта, заключающегося в уменьшении периода клинических про­явлений болезни и частоты развития осложнений, рецидивирующего тече­ния, острого бактериовыделения возбудителя и сокращении сроков стацио­нарного лечения больных брюшным тифом.

Личное участие автора в получении результатов

Автором сформулированы цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнены сбор, статистическая обработка материала.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследо­вании и лечении больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и патоморфологических исследований, а также монито­ринг эффективности и безопасности антимикробной терапии. Автором изучены и подробно проанализированы результаты гистологических и им­муногистохимических исследований, полученных в настоящем исследова­нии. Автором лично проведена разработка всех архивных историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий, сформулирована база дан­ных. Полученные результаты статистически обработаны и обобщены.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Стратегия в лечении больных брюшным тифом, направленная на скорейшее прекращение клинических проявлений болезни, уменьшение частоты осложнений, рецидивирующего течения, острого бактериовыделе­ния возбудителя у реконвалесцентов и продолжительности стационарного лечения пациентов.

  2. Для современного течения брюшного тифа характерно:

– при спорадической заболеваемости преобладание среднетяжелой и тяжелой форм болезни при минимальном количестве легких форм; у зна­чительной части больных отмечено осложненное течение инфекции;

– во время эпидемической вспышки при раннем активном выявлении в основном наблюдаются среднетяжелые и легкие формы брюшного тифа, тяжелые формы и осложнения сведены к минимуму.

  1. Применение антибактериальных препаратов изменило струк­туру осложнений у умерших и непосредственных причин смерти за счет уменьшения доли пневмонии. Основной причиной летальных исходов в последние годы был инфекционно-токсический шок, на втором месте – перфоративный перитонит. Патоморфологические проявления брюшного тифа у большинства умерших (95,2 %) характеризуются одновременным проявлением нескольких морфологических стадий изменений лимфоид­ного аппарата кишечника, а у 36,5 % – всеми известными стадиями струк­турных изменений лимфоидного аппарата кишечника, при этом стадий­ность морфологических изменений прослеживается в отношении каждой отдельной пейеровой бляшки.

  2. Этиотропная терапия цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон) обладает преимуществом в сравнении с антимикробным лечением фторхинолонами (ципрофлоксацин) или комбинированной терапией (цефалоспорин III поколения и ципрофлоксацин), что проявляется уменьшением длительности и выраженности клинических проявлений, сокращением числа осложнений и уменьшением трудопотерь.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую ра­боту кафедры и клиники инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), кафедр патологической анато­мии, микробиологии, общей и военной эпидемиологии ФГОУ ВПО «Во­енно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры патологии медицинского факультета ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государст­венный университет». Разработанные критерии клинико-лабораторной ди­агностики и терапевтические схемы применяются в практической работе инфекционных отделений лечебных учреждений МО РФ и в ГУЗ «Клини­ческая инфекционная больница им С.П. Боткина» (Санкт-Петербург).

Исследование выполнено в рамках плановых научно-исследователь­ских работ. Материалы исследования легли в основу подготовленных ука­заний по клинике, диагностике, лечению и профилактике брюшного тифа, паратифов А и В в Вооруженных Силах Российской Федерации (2009 г.) и указаний по клинике, диагностике, лечению и профилактике дизентерии и других острых кишечных инфекций в Вооруженных Силах Российской Федерации (2009 г.).

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты и материалы исследования доложены и обсуждены на VI Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (г. Санкт-Петербург, 2000 г.), V Все­российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), симпозиуме «Инфекции и сердце», (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), IV Международном конгрессе по антимикробной тера­пии (г. Москва, 2001 г.), Всероссийской научной конференции, посвящен­ной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской акаде­мии «Клинические перспективы в инфектологии» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), VII Республиканской научно-практической конфе­ренции «Брюш­ной тиф: актуальные вопросы в клинике» (г. Махачкала, 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные инфекции XXI века», посвящен­ной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петер­бург, 2002 г.), IX Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002 г.), научной конференции и VIII съезде Итало-Россий­ского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в кли­нической медицине» (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), VI Всероссийской на­учно-практической конферен­ции «Актуальные вопросы клиники, диагно­стики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Пе­тербург, 2003 г.), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), Российской научно-практиче­ской конференции «Узло­вые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), Россий­ской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: про­блемы здравоохранения и военной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), II съезде Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 2006 г.), заседании общества эпидемиологов, микробиологов и паразитоло­гов Санкт-Петербурга (2006 г.), научно-практической конференции «Со­временные аспекты острых кишечных инфекций» (г. Ташкент и г. Самар­канд, 2006 г.), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новго­род, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Ак­туальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), Международном евро-азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, 2008 г.), Международной конферен­ции «Инфекционные заболевания в чрезвычайных ситуациях» (г. Киев, 2008 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петер­бург, 2008  г.).

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубли­кования результатов исследований, выполненных на соискание ученой сте­пени доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста и со­стоит из введения, семи глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, пять глав результатов собственно исследований), обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекоменда­ций. Текст сопровожден пятью клиническими примерами, 44 таблицами, 62 рисунками и одним приложением. Библиографический указатель включает 437 источника литературы, в том числе 165 отечественных и 272 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы основана на результатах обследования и лечения 756 больных брюшным тифом, а также материалах патологоанатомического исследования 126 умерших от этой болезни.

Изученные пациенты были разделены на две группы. Первая группа больных была преимущественно со спорадическим вариантом распростра­нения и в основном с «местным» характером инфицирования. Эту группу составили 577 чел., находившихся на лечении в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». Данная группа представляла практически всех взрослых брюшнотифозных больных в Санкт-Петер­бурге (до 1991 г. – Ленинград) в 1975–2006 гг. Количество госпитализи­рованных больных уменьшалось ежегодно в течение 1975–2004 гг., однако с конца 2004 г. был отмечен подъем заболеваемости брюшным тифом в Санкт-Петербурге (рис. 1).



Рис. 1. Динамика количества госпитализированных больных брюшным тифом (1975–2006 гг.) в Санкт-Петербурге

Возраст больных варьировал от 15 до 73 лет и в среднем составил 29,2  года. Большинство было в возрасте до 30 лет (61,2 %, 353 чел.). Среди пациентов преобладали лица мужского пола (63,6 %, 367 чел.).

Не выезжали из Санкт-Петербурга в период, соответствующий мак­симальному инкубационному для брюшного тифа, 370 чел. (64,1 %). По­ступило из эпидемических очагов (с количеством заболевших максимум 6 чел.) 7,8 % больных. У 45,8 % пациентов определены различные фак­торы, способствующие инфицированию, в том числе наличие в близком окружении хронического бактериовыделителя S. Typhi (у 1,6 % заболев­ших в 1975–1989 гг.). Эпидемиологические предпосылки не выявлены у 44,9 % больных.

Госпитализация больных во второй половине 1970-х гг. происходила в среднем на 13,1 день болезни, а в 2000–2006 гг. – на 16,2 сут. (p < 0,001). Длительность стационарного лечения составила в среднем 38,7 сут. (при неосложненном течении – 33,2 сут., при осложненном – 61,5 сут.).

Вторая группа больных (179 чел.) была изучена во время эпидемиче­ской вспышки в организованном коллективе в 2006 г. Обследование и ле­чение больных осуществлялось в инфекционном центре ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» МО РФ. Все заболевшие были лицами мужского пола в возрасте 17,8 лет в среднем, находившимися в одинаковых условиях профессио­нальной деятельности, быта и питания. Больные поступали в госпиталь в среднем на 5,5 сут. от начала болезни, продолжительность стационарного лечения составила в среднем 42,7 сут.

Основным методом подтверждения диагноза брюшного тифа в обследованных группах больных был бактериологический (табл. 1).

Таблица 1

Подтверждение диагноза брюшного тифа

Подтверждение диагноза

I группа,

n = 577

II группа,

n = 179

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Выделением возбудителя

529

91,7

127

70,9

Гемокультура

446

77,3

115

64,2

Копрокультура

199

34,5

23

12,8

Гемокультура+копрокультура

119

20,6

11

6,1

Уринокультура

5

0,9

0

0

Из желчи или тканей

7

1,2

1

0,6

РНГА положительная

390*

67,6

129

72,1

РНГА отрицательная

104**

18,0

50

27,9

Бактериологическими + серологическими методами

572

99,1

172

96,1

Клинико-эпидемиологически

5

0,9

7

3,9

* Cерологическое исследование было выполнено у 494 (85,6 %) больных анализируемой группы.

** У больных с бактериологически подтвержденным диагнозом.

Частота положительных результатов бактериологического и сероло­гического подтверждения диагноза соответствует обобщенным литератур­ным данным [Бунин К.В. и соавт., 1976; Волжанин В.М. и соавт., 1993; Pe­gues D.A. et al., 2010].

Чувствительность к антибактериальным препаратам на среде Мюл­лера–Хинтон и интерпретацию результатов определяли согласно МУК 4.12.1890-04. В 2002–2006 гг. чувствительность к антибиотикам была ис­следована с помощью автоматического микробиологического анализатора «Vitek 2 compact 30» (компания Biomeriè, Франция). Контроль качества оп­ределения чувствительности проводили с использованием штаммов E.coli ATCC 25922 и E.coli ATCC 35218.

Во время эпидемической вспышки в 2006 г. для определения чувст­вительности к налидиксовой кислоте использовался метод серийных разведений в плотной среде. При проведении молекулярного типирования выделенных от больных культур S. Typhi с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции и анализа VNTR-профиля (Variable-Number Tandem-Repeat Analysis) [Lindstedt B.-A, 2003; Liu Y., 2003] установлено, что культуры были идентичны по совокупности изученных культурально-морфологических, серологических, биохимических, биологических и генетических свойств и были отнесены к одному серовару.

Больные получали этиотропную и патогенетическую терапию, про­водимую в зависимости от тяжести состояния и стадии инфекционного процесса. Антибактериальные средства применяли до 10-го дня нормаль­ной температуры тела.

Большинство назначенных антибиотиков обладали доказанной эф­фективностью в отношении S. Typhi и их использование было обосновано действующими ранее рекомендациями [Бунин К.В. и соавт. 1976; Белозе­ров Е.С. и соавт., 1978; Страчунский Л.С. и соавт., 2000]. Это были хло­рамфеникол (левомицетин), ампициллин, аминогликозиды (гентамицин и канамицин), ко-тримоксазол, фуразолидон, фторхинолоны (ципрофлокса­цин, офлоксацин и пефлоксацин) и цефалоспорины (цефтриаксон, це­фотаксим и др.). Антимикробная терапия считалась эффективной при су­щественном улучшении в состоянии больного (прекращение интоксика­ции, нормализация температуры тела, положительная динамика других кли­нических проявлений болезни). Если в течение четырех-пяти суток этиотропной терапии не происходило значительного перелома в состоянии больного, то антибиотик считался малоэффективным и заменялся на дру­гой. Учитывались также рецидивы болезни и бактериовыделение возбуди­теля при контрольных исследованиях, а также отмена препаратов из-за не­благоприятных реакций (аллергических, диспепсических), возникших в процессе терапии.

Патологоанатомическое исследование включало экспертный анализ протоколов вскрытия 126 умерших больных брюшным тифом в 1947–2006 гг. В четырех наблюдениях (2005–2006 гг.) проводилось исследование с использованием дополнительных гистологических и иммуногистохимиче­ских окрасок. Среди умерших 56,3 % было моложе 30 лет.

Морфологические исследования были проведены сотрудниками па­тологоанатомического отделения ГУЗ «Клиническая инфекционная боль­ница им. С.П. Боткина» (зав. отделением Д.В. Комарова). Иммуногистохи­мическое исследование выполнено сотрудником кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицин­ский университет им И.П. Павлова» доцентом д.м.н. В.В. Байковым (зав. кафедрой профессор д.м.н. М.Г. Рыбакова).

Исследование осуществляли трехшаговым авидин-биотин-пероки­дазным методом на срезах с парафиновых блоков толщиной 5 мкм в соот­ветствии со стандартным протоколом. Использовали поликлональные кро­личьи антитела к CD3, моноклональные мышиные антитела к CD8 (клон С8/144В), CD20 (клон L26), CD68 (клон PG-1M), CD138 (клон MI 15), Ki-67 (клон MIB-1) (все вышеперечисленные – производства Dako, Дания) и моноклональные мышиные антитела к CD10 (клон 56C6) и CD23 (клон 1B12) (Novocastra, Великобритания).

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статической обработке. Использовали методы описательной статистики с определением числовых характеристик переменных – средней арифметической (Х), средней ошибки средней (mx), частости (P) и ее среднеквадратической ошибки (mp). Определяли достоверность различия средних значений по t-критерию Стьюдента в репрезентативных выборках. Для оценки значимости различий частостей использовался χ2 (хи-квадрат).

  1   2   3   4   5

Похожие:

Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconСальмонеллы возбудители брюшного тифа, паратифов и сальмонеллеза
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа icon10. Бактерионосительство брюшного тифа и паратифов 1 !
Острые кишечные инфекции, вызванные неустановленными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа icon1. Для въезда в Чили сертификат о прививках не требуется, но врачи рекомендуют в любой поездке иметь прививки от гепатита А, брюшного тифа и столбняка. 2
Купаться можно только в строго отведенных для этого местах, так как прибрежные течения очень сильны
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconМедицинский университет
Клинико-морфологическая характеристика опухолей. Понятие о доброкачественных и злокачественных опухолях
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconЛечение метастазов рака в головной мозг: лучевая терапия или химиолучевая терапия. Результаты 2 фазы рандомизированного исследования
Цель исследования. Оценить эффективность и побочные эффекты комбинированного химиолучевого лечения (темозоламид + лучевая терапия)...
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconКлинико-лабораторная характеристика вич-инфекции у беременных и рожденных ими детей
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская...
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа icon«Арт-терапия в работе с первоклассниками на этапе адаптации к школьной среде» содержание
Телесно-ориентированная терапия. Танцы, как одно из направлений телесно-ориентированной терапии
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconПрограмма Основы интермодальной арт-терапии
Интермодальная арт-терапия – терапия разными направлениями искусства, стремительно развивающейся метод современной психотерапии,...
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconКлинико-педагогическая характеристика детей со стертой дизартрией
Стертая дизартрия встречается очень часто в логопедической практике. Основные жалобы при стертой дизартрии: невнятная невыразительная...
Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа iconЧто такое кислородно-гелиевая терапия?
Кислородно-гелиевая терапия основана на дыхании подогретой газовой смесью поступающей при помощи специального аппарата из баллона....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©tnu.podelise.ru 2013
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница