Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины




Скачать 75.39 Kb.
НазваниеМинистерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины
Дата конвертации24.06.2013
Размер75.39 Kb.
ТипДокументы
Министерство Здравоохранения Украины

ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренней и семейной медицины


Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Бурмак Ю. Г.

Преподаватель: к.м.н., асс. Смирнова М.П.


Амбулаторная карта

Казанцева Анатолия Павловича

Клинический диагноз:

Основной: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст.

Сопутствующий: Алкогольное опьянение легкой степени тяжести.

Осложнения:

Куратор: студентка VІ курса, группы № 11

лечебного факультета

Стадник К.В.


Луганск 2012

Паспортная часть

Ф.И.О.: Казанцев Анатолий Павлович

Дата рождения: 24.06.1988 года

Возраст: 24 года.

Пол: муж.

Место работы: студент.

Домашний адрес: г. Луганск, Артемовский р-н, ул. Филатова 44.

Дата поступления: 08.11.2012 г.

Диагноз при поступлении: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение?

Жалобы:

При осмотре предъявляет жалобы на незначительную головную боль давящего характера, тошноту, рвоту, головокружение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 8 ноября 2012 года, когда в драке получил удар кулаком в затылок. После удара отмечал кратковременную потерю сознания, со слов больного: «не более 1-2 минут». После травмы беспокоили головная боль, тошнота, слабость, раздражительность, нарушение сна, шум в ушах. 08.11.2012 года, после употребления алкоголя состояние резко ухудшилось: усилилась головная боль, появились головокружение, рвота. Бригадой СМП доставлен в ЛГБ №1, госпитализирован в травматологическое отделение с целью необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Anamnesis vitae:

Родился 24.06.1988 г. в г. Луганск в семье служащих. Развивался в детские годы соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, бронхит. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не производилось. Туберкулез, венерические заболевания, малярию отрицает. Аллергологический, генетический анамнез без особенностей.

Status praesens objectivus:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета, видимые слизистые бледно розового цвета, чистые. Пальпаторно периферические л/у не увеличены. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. ЧСС - 86 в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.

Status localis:

Затылочная область болезненна при пальпации. Определяется припухлость размерами 6х5 см.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных status localis может быть установлен предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

План обследования:

1). Лабораторные методы:

- клинический анализ крови

- клинический анализ мочи

- анализ крови на сахар

- анализ крови на алкоголь

- кровь на RW

- кал на я/г

- определение группы крови и резус – фактора

2). Функциональные и инструментальные методы исследования:

- Ro-графия черепа в двух проекциях (передне-задней, боковой).

- КТ(МРТ) головного мозга (при нарастании неврологической симптоматики, ухудшения общего состояния).

- ЭхоЭГ, ЭЭГ (на 5-7 сутки)

3). Специфические исследования:

- Люмбальная пункция с определением люмбального давления и анализ ликвора.

4). Консультации узких специалистов:

- невропатолог

Результаты дополнительных методов обследования:

  1. Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови от 08.11.12 г.


гемоглобин - 142 г/л

СОЭ - 5мм/час

эритроциты - 4*1012/л

лейкоциты - 4,6*109/л

ЦП 0,98


2. Общий анализ мочи от 08.11.12 г.


цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

уд.вес - 1015

белок – нет

сахар – нет

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты 1-2 в поле зрения


3. Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л

4. Анализ крови на алкоголь 0,5 ‰ Заключение: легкое алкогольное опьянение.

5. Анализ крови на RW отрицательный.

6. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

7. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)

  1. Инструментальные методы:

  1. Ro-графия черепа. (08.11.12 г.). Заключение на Ro-графии черепа в двух проекциях повреждений костей не выявлено.

  2. ЭхоЭг (08.11.12 г.) Заключение: Отсутствие смещения структур ГМ.

  3. Люмбальная пункция (08.11.12 г.) Заключение: Люмбальное давление и анализ ликвора в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторно-инструментальных данных может быть установлен окончательный клинический диагноз - Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст. Алкогольное опьянение легкой степени тяжести.

Лечение:

  1. Режим: постельный в течении 3-4 суток (15 суток).

  2. Стол: №0 по Певзнеру.

  3. С целью профилактики развития отека головного мозга:

L-лизина эсцинат – 0,25 – 0,5 мг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно, сорбилакт 10-12 мл/кг внутривенно.

Sol. Mannitoli 15% - 100 ml

D.T.d.N. 2

S.: По 0,5 грамм/кг в/в капельно 2 р/д в течении суток

Дексаметазон - 0,5 мг/кг через 6 час. в течение 3-х суток с последующим снижением за счет удлинения интервала введения через 8 - 12 - 24 час. В течение следующих 6 суток.

  1. Для достижения анальгезирующего эффекта:

Rp.: Sol. Ketorolaci 0,03% - 1 ml

D.T.d.N. 10

S.: По 1мл в/м 2 р/д в течении 5 суток

  1. Сосудистая терапия:

Кавинтон 5 мг по 1 таблетке 3 р/д в течении 1 месяца.

Ноотропил 0,8 мг по 2 капсуле 3 р/д в течении 1 месяца.

  1. Антиоксидантная терапия:

Мексидол 5% - 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.

  1. Седативная терапия:

Феназепам по 0,0005 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней

  1. Профилактика судорожного синдрома:

Финлепсин ретард 400 мг по 1 таб. 1 раз в день.

  1. Профилактика аспирационного синдрома и оказание противорвотного эффекта:

Ондансетрон 4-8 мг в/в 2 р/д в течении 7 дней.

  1. Для улучшения метаболических процессов в тканях головного мозга:

Актовегин в/в по 5 мл ежедневно, в течении 10 дней

Цераксон 1000мг в/в капельно в течении 10 дней

Глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

Дневники

09.11.12 г.

Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,6 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения.

10.11.12 г.

Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,7 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения.


Похожие:

Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconГз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра хирургии с основами торакальной
Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия бедренно-подколенной сетки слева....
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconЗакон и здоровье» Института «Открытое общество»
Ереванский государственный медицинский университет, кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconМинистерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра патологической анатомии с
Они разнообразны по этиологии, однако в этом разделе будут рассмотрены лишь бактериальной природы заболевания, составляющие значительный...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconМинистерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра патологической анатомии с
Рассмотреть морфологические проявления воспаления при туберкулезе, сифилисе, лекре, склероме и сапе. Подробно остановиться на строении,...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconПравила приема в Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития в 2012 г
«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconРоссийский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, экономики и права Вопросы для повторения по дисциплине История медицины
Медицина в первобытном обществе: открытие целебных свойств растений, средств животного и минерального происхождения, лечение ран,...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconПримерная программа профессионального модуля
Организация-разработчик: гбоу впо «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconРешение об утверждении итогов государственных закупок товаров (работ, услуг) способом запроса ценовых предложении по ргп на пхв «Государственный медицинский университет города Семей»
Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Государственный медицинский университет города Семей»...
Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины iconГоу впо российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, экономики и права

Министерство Здравоохранения Украины гз «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней и семейной медицины icon«Волгоградский государственный медицинский университет»
«Опыт и уроки развития медицины в годы Второй мировой войны», посвященной 70-летию Сталинградской битвы
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©tnu.podelise.ru 2013
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница